Profesor Budi Hidayat, Pakar Kesehatan Masyarakat FKM UI

• Pemetaan masalah awal mengenai INA-CBGs
  • Tarif INA-CBGs belum berkeadilan (antar kelas, region, swasta-pemerintah).
  • Belum ada clinical pathway.
  • Regionalisasi tarif diusulkan dasar “Hospital Base Rate”.
  • Pelibatan stakeholder dalam evaluasi dan revisi INA-CBGs.
  • Evaluasi INA-CBGs untuk rawat jalan.
• Agenda Diskusi Hari ini
  • Klarifikasi dan penajaman masalah.
  • Masalah kritis yang belum terlacak.
  • Determinan masalah.
  • Intervensi dan aksi strategis.
  • Menambah dan mengkonkritkan Instruksi Presiden Nomor 8 Tahun 2017 tentang Optimalisasi Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional : Invite Presiden & KL untuk penyerahan Rapat.
  • Membenahi regulasi JKN.
  • Alat pemantauan “DO’A”
• Solusi perlu dikemas, karena solusi menjadi masukan untuk semua dan memberi wacana bagaimana kinerja presiden terkait implementasi JKN dan membenahi implikasi yang menyebabkan masalah tersebut.
• Pemetaan Masalah – Revisi mengenai INA-CBGs
  • Tarif INA-CBGs belum berkeadilan (antar kelas, region, swasta-pemerintah).
  • Belum ada clinical pathway.
  • Regionalisasi tarif diusulkan dasar “Hospital Base Rate”
  • Pelibatan stakeholder dalam evaluasi dan revisi INA-CBGs.
  • Evaluasi INA-CBGs untuk rawat jalan.
  • Tematik : (1) CBGs dan UnBundling CBGs; (2) Implementasi dan efek domino; (3) Inovasi.
• Ada hal kritis atau tema khusus terkait isu pembayaran INA-CBGs tapi ada juga alat kesehatan yang dibayar secara terpisah dan sistem pembayaran dari rumah sakit.
• Masalah utama adalah klasifikasi penyakit sehingga berapa lama pun dirawat, bayarannya tetap sama.
• Pusaran masalah INA-CBGs
  • Ruang lebar klasifikasi penyakit.
  • Cacat lahir grouper.
  • Conflict of interest price setter.
• Driver Fenomena INA-CBGs
  • Under and over paid CBGs.
  • Irrational beda tarif antar kelas RS.
  • Tumbuh subur dugaan fraud.
• Pesan Utama CBGs terkait Fairness Tarif CBGs (Kelas dan Kepemilikan)
  • Unintended Consequences.
  • Pola Rujukan.
  • Potensi “akal-akalan” dan Defisit.
  • Determinan :
    • Passive purchasers.
    • Governance setting tarif.
    • Conflict interest price makers.
    • Transparansi HBR dan Cost Weight.
    • Visi dan Misi CBGs
• Pokok utama permasalahan dari CBGs adalah kelas utama di RS antara pemerintah dan swasta yang jomplang sebab bila rumah sakit pemerintah mendapatkan subsidi maka swasta membayar sendiri.
• Sebenarnya implikasi bukan pembayaran kelas rumah sakit tetapi masyarakat yang seharusnya di rumah sakit itu harus mencari RS lain dan justru menambah biaya.
• Fairness terjadi karena passive purchasers sebab seorang active purchasers itu harus aktif dalam membeli dan memahami apa yang dibeli, kedua karena governance setting tarif, conflict interest price makers, transparansi HBR dan cost weight dan visi misi CBGs.
• Terkait isu klasifikasi penyakit yaitu ada ketidaksesuaian klasifikasi penyakit, kelemahan grouper dalam menyaring kesesuaian diag dan prosedur, peluang fraud (upcoding) serta efek terhadap over and underpaid.
  • Perlu membenahi overpaid and underpaid.
  • Fairness Tarif - Antar RSP (Variasi Tarif CBGs antar RSP jomplang)
  • AP 40% lebih tinggi dibanding BP.
  • BP 31% lebih tinggi dibanding CP .
  • CP hanya 13 % lebih mahal dibanding DP.
• Celah (gap) semakin besar
  • RSA 43% lebih tinggi dari RSB
  • RSB 36% lebih tinggi RSC
  • Sementara RSC 17% > RSD
• Terkait celah (gap), solusinya adalah menggunakan rasio CP/DP untuk merasionalkan tarif di RSB dan RSA.
• Bila dikerucutkan gapnya, maka akan memunculkan gelombang protes bagi rumah sakit yang sudah berada di level atas.
• Bila menginginkan dana JKN tetap cukup dan tidak bermasalah, mengatur kembali fairness dalam tarif supaya tidak ada kejomplangan lagi.
• Fairness tarif RSP VS RSS dipertanyakan
  • PURA dan BETI: Tarif RSS hanya 3% lebih tinggi dari RSP.
  • Ruang perbaikan HBR diantara kedua jenis rumah sakit tersebut padahal proporsi subsidi di RSP (AIC, belanja modal, alkes, dan gaji) mencapai 20-30%
• Hot issues : Penetapan Tarif
  • Transparansi: Black box penetapan HBR, CW, dan AF. Diskusi ada ketika tarif sudah terbentuk implikasinya. Pergerakan CW antar versi CBGs sulit diacak. Ini krusial untuk menjaga CW tidak fluktuatif pada setiap perubahan tarif.
  • Metoda: Perubahan CW pada setiap versi harus digunakan untuk evaluasi klasifikasi, metode, dan rasionalitas tarif. Ini Nihil karena “black box” setting price, dan/atau ruang lebar peningkatan kapasitas “NCC” dalam setting harga.
  • Inekualitas tarif tidak bisa diterima oleh akal sehat muncul indikasi conflict interest.
  • Efek domino terhadap kinerja ukuran layanan kesehatan: dampak negatif CBGs.
• Perubahan cost weight itu harusnya setiap saat diperbaharui tapi tidak dilakukan dan berdampak pada tarif yang tidak masuk akal.
• Rumah sakit pada zaman sekarang hanya mengejar pasien sebanyak mungkin.
• Rekomendasi yang ditawarkan
  • Benahi visi “revisi” tidak hanya terpaku menaikkan tetapi bagaimana menetralisir kelemahan yang ada.
  • Tarif bisa direvisi, untuk dirasionalisasi : (1) tarif CBGs terlalu tinggi diturunkan agar ada ruang perbaikan kasus CBGs yang tarifnya rendah; (2) mempersempit gap antar kelas RS.
  • Kasus CBGs yang butuh resources sama, tarifnya seragam antar kelas RS (Dyalisis, Sectio) dengan tarif mengacu RSC. Ini akan menetralisir caveat dumping.
  • Penyempurnaan INA-CBGs : (1) reklasifikasi kasus penyakit dalam setiap CMG dan formulasikan luarannya ke dalam algoritma grouper untuk meredam kesalahan genetis grouper CBGs; (2) perkuat aplikasi/sistem proteksi CBGs untuk merendam caveat CBGs, followed by kapasitas manajemen dan analisis data; (3) cermati top up dan unbubdie CBGs ini menjadi driver biaya pelkes dan kelak sulit dikendalikan; (4) biasakan keluar dari “comfort zone”. Kombinasi P4P dengan INA-CBGs or abolish CBGs rawat jalan; (5) benahi tata kelola (governance) setting tarif untuk meningkatkan transparansi, meniadakan conflict of interest, dan menumbuhkan active strategic purchasing, dan; (6) advokasi/edukasi kebijakan INA-CBGs ke RS (untuk efisiensi, cross subsidi antar kasus mahal dan murah, sistem remunerasi RS)
• Kombinasi INA-CBGs dengan global budget yaitu gabungan skema DRG dengan global budget melalui penetapan volume dan budget per rumah sakit
• Pemetaan Masalah : Revisi mengenai FKTP dan Kapitasi
  • Tata kelola FKTP.
  • Pemerataan peserta di tiap FKTP.
  • Penentuan besaran kapitasi.
  • Standarisasi penggunaan kapitasi.
  • Banyaknya FKTP yang belum BLU.
  • Prinsip portabilitas belum diimplementasikan.
  • Program rujuk balik belum maksimal.
• Pusaran masalah kapitasi ada tiga, yaitu (1) besaran kapitasi; (2) penerapan di PKM, dan; (3) sebaran peserta.
• Masalah yang sering terjadi di lapangan adalah banyak orang yang memiliki JKN tetapi saat sakit dan dirawat namun ditolak.
• Sejak adanya JKN, kinerja puskesmas menurun drastis seperti cakupan imunisasi dan pemberian ASI.Masalah mendasar di puskesmas adalah sumber daya manusia.
• Solusi dari masalah JKN adalah JKN butuh solusi radikal dan policy makers harus menelorkan kebijakan tersebut serta melakukan harmonisasi terhadap berbagai penyelenggaraan SUSN dengan stakeholders.
• Solusi radikal yaitu (1) mempertahankan PKM sebagai frontliner UKM agar kinerja UKM optimal; (2) memperbaiki kualitas layanan JKN (produk superior) serta; (3) mengembangkan PPP (Public-Private-Partner) dalam JKN.
• Banyak orang yang tidak mau berobat ke puskesmas karena apabila harus ke rumah sakit, harus memiliki surat rujukan.
• Fenomena rekomendasi tidak menarik buat BPJS, karena bayarin non puskesmas lebih, tapi sebetulnya BPJS akan mau kalau iurannya diperbaiki dulu untuk membayar klinik.
• Ketika membayar kapitasi ke puskesmas, sama saja seperti menabur garam di lautan karena puskesmas tidak ada hak mengelola dana kapitasi. Fasilitas alat kesehatan dibayar kapitasi, tetapi memang di UU tidak semuanya membayar kapitasi.
  

Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI)

• Memerlukan bicara pelan-pelan mengingat 4 tahun ini dipaksa untuk diet agar tujuan sehat dan RS mencari keseimbangan baru supaya tidak ada kegonjangan yang baru
• Masalah utama agar pembiayaan klaim itu lancar dan menjaga likuiditas RS bagus
• Banyaknya rumah sakit nakal menyebabkan citra rumah sakit baik ikut tercoreng.
• Usul dari PERSI adalah rekomendasi yang muncul agar sifatnya jangka pendek supaya pembayaran klaim itu lancar untuk pembiayaan pelayanan
• Pembayaran harus berjalan lancar agar menjaga akreditas rumah sakit dan menjaga pelayanan. Jangan sampai rumah sakit yang baik menjadi korban rumah sakit nakal. Berikanlah nafas untuk rumah sakit yang baik dan jangan terlalu mendesak untuk perubahan.
• Opini PERSI pada rapat ini adalah (1) meminta pembayaran fasilitas kesehatan berjalan dengan lancar dan berkeadilan agar liabilitas rumah sakit terjaga sehingga kualitas pelayanan juga terjaga; (2) global budget dapat menjadi pilihan.
  

Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI)

• Pada kapitasi dokter gigi, sudah terkena basis kinerja berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan, kapitasi itu bukan dua ribu, bahkan seribu karena dokternya hanya berjumlah satu orang saja.
• Perlu koreksi penerapan INA-CBGs dan memperjelas beberapa tindakan serta penerapan.
• Ada zona penyakit yg tidak dicover oleh INA-CBGs dan tidak masuk dalam paket dan PDGI meminta keadilan.
• Opini PDGI adalah (1) perlu perbaikan besaran kapitasi untuk dokter gigi; (2) perlu koreksi tentang penerapan INA-CBGs; (3) Maldistribusi spesialis dokter gigi; (4) jumlah kepesertaan untuk dokter gigi di FKTP minimal 15 ribu.
  

Asosiasi Rumah Sakit Daerah Seluruh Indonesia (ARSADA)

• Dari rumah sakit, ada akreditasi yang rutin dan kualitas layanan bisa terstandar.
• Preventif promotif ini lintas sektoral dan menyarankan bahwa seperti Persi adanya ketepatan pembayaran agar lancar operasionalnya dan revisi tarif.
• Opini ARSADA hari ini, yaitu (1) adanya ketepatan pembayaran klaim; (2) gap tarif tidak terlalu jauh, dan; (3) memperhatikan upaya preventif serta promotif.
  

Pusat Pembiayaan Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI (P2JK Kemenkes RI)

• Tema agenda rapat adalah pola pembayaran bermacam mengganti biaya fasilitas kesehatan, masing-masing pola memiliki kelebihan dan kekurangannya dan memilih prospektif payment.
• Pelayanan yang akan diawasi oleh Kementerian Kesehatan dari tim tarif, memerlukan informasi biaya sehingga tim tarif melibatkan berbagai aspek seperti tim expert, tim stick holder dan tim teknis yang setiap saat berhadapan dengan angka.
• P2JK ingin memperbaiki tarif JKN baik dari INA-CBGs dan kapitasi.
• Pada saat penetapan, terdapat beberapa opsi-opsi yang dipilih untuk kapitasi belum ada kenaikan, tetapi ke depan, mungkin dukungan oleh DPR mengenai iuran JKN meningkat ini sehingga ada kesempatan memperbaiki tarif dari INA-CBGs dan kapitasi.
• Dukungan dari PERSI sangat besar seperti di Medan dan Bandung dan daerah-daerah lain agar mendapatkan data costing yang lengkap.
• Besaran tarif tentang perbedaan kelas, memohon agar diperbaiki sehingga dapat memberikan gambaran yang lebih terlihat.
• Opini P2JK Kemenkes pada rapat ini adalah (1) memperbaiki besaran tarif kapitasi dan INA-CBGs, dan; (2) meningkatkan kualitas pengumpulan data costing yang valid.
  

BPJS Kesehatan

• Opini BPJS Kesehatan pada rapat ini, yaitu (1) pembayaran kapitasi overpaid dan memerlukan untuk mengembangkan metode pembayaran lainnya; (2) Reach out fasilitas kesehatan ke masyarakat masih rendah; (3) harus ada yang perlu diperbaiki melalui kompetensi; (4) masih banyak rujukan yang seharusnya dapat diselesaikan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) (pembayaran di FKTP disesuaikan dengan kompetensi yang dimiliki); (5) Global budget dapat menjadi pilihan; (6) perlu ada pengaturan terhadap pelayanan rujukan yg dilayani oleh tenaga medis dengan kompetensi yang sama; (7) belum dapat menerapkan tarif INA-CBGs pada kasus rawat jalan, dan; (8) membutuhkan rasionalisasi tarif.
  

Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN)

• Opini DJSN pada rapat ini adalah (1) mencegah terjadinya persoalan hukum; (2) restrukturisasi dari hulu; (3) penataan ulang peraturan perundangan terkait jaminan sosial; (4) penetapan cara pembayaran dan tarif perlu ada mekanisme negosiasi; (5) JKN perlu berintegrasi dengan pelayanan kesehatan masyarakat, dan; (6) perlu menata formasi kesehatan dengan meningkatkan upaya kesehatan masyarakat.
  

Asosiasi Klinik Indonesia (ASKLIN)

• Opini ASKLIN pada rapat ini adalah (1) pola tarif yang dibayarkan harus berdasarkan hasil negosiasi (disesuaikan dengan nilai keekonomian daerah daerah tersebut jika kepesertaan tidak terjadi baru menggunakan penetapan dari pemerintah; (2) perlu menyesuaikan besaran kapitasi agar kualitas pelayanan dapat terjaga; (3) biaya obat dan alat kesehatan tinggi sehingga dikenakan pajak barang mewah; (4) distribusi obat dan alat alurnya terlalu panjang; (5) bagaimana peran promotif dan preventif perlu dikedepankan di puskesmas; (6) overlapping peraturan (misal peraturan badan penyelenggara dikalahkan oleh peraturan daerah atau peraturan gubernur); dan (7) Kasus INA-CBGs yang butuh resources yang sama sebaiknya tarif diseragamkan.
  

Asosiasi Rumah Sakit Swasta Seluruh Indonesia (ARSSI)

• Opini ARSI pada rapat ini adalah (1) adanya ketepatan waktu dalam pembayaran klaim; (2) perlu rasionalisasi tarif, dan; (3) perlu evaluasi tarif emergency karena saat ini disamakan dengan tarif rawat jalan.
  

Ikatan Dokter Indonesia (IDI)

• Telah banyak melakukan diskusi dengan stakeholder, sebenarnya BPJS kewalahan dan kecukupan pendanaan sebab peran pemda belum maksimal.
• Opini IDI pada rapat ini yaitu (1) penetapan standar data costing dan; (2) rasionalisasi tarif
  

International Pharmaceutical Manufacturer Group (IPMG)

• Opini IPMG pada rapat ini, yaitu (1) apakah obat yg beredar di masyarakat memenuhi kualitas yang baik?; (2) apakah penetapan tarif sudah mempertimbangkan formularium nasional & e-catalog; (3) perlu adanya sinergi antara penerapan INA-CBGs dan clinical pathway; (4) evaluasi mengapa sulit menerapkan PRB, penyakit kronik yang masuk dalam PRB, dan; (5) perlu adanya optimalisasi obat-obatan
  

Gabungan Pengusaha (GP) Farmasi

• Opini GP Farmasi adalah (1) meningkatkan tarif dan (2) pajak obat 0% sekarang sebab harga 20 paracetamol sama dengan harga satu kerupuk.
• Belum melihat secara langsung korelasi tarif INA-CBGs dengan harga obat.
  

Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Indonesia (PKFI)

• Opini PKFI pada rapat ini adalah (1) apakah hasil diskusi ini akan merubah perpres?; (2) regionalisasi untuk ditinjau kembali; (3) Cost sharing dibebankan untuk penyakit non katastropik